Beiträge von mull

Ebony ‘s Einwand ist da zutreffend. Die anstehenden Reformen machen wenig Mut auf Änderungen (oder gar Besserungen).

Da ist kein Licht am Ende des Tunnels, sondern ein schwarzes Nichts.

Ich möchte Dir das auch keinesfalls madigmachen.... Der Gedanke ist ja nicht falsch.

Ich wollte das nur mal einwerfen, da es häufiger - oder eigentlich fast immer - (überspitzt formuliert) heißt..

• der Arzt ist schuld...
• die Krankenkasse ist schuld...

... und es (leider) nicht an diesen beiden Punkten scheitert.

Solange das SGB V keine Anpassung erfährt, fehlt der GKV jede Grundlage und kann und darf nicht erstatten. Es ist kein Problem der Ärzte oder Kassen, sondern ein Problem des Gesetzgebers!

Nochmal:

GKV Patienten erhalten nur das, was wirtschaftlich, ausreichend, notwendig und zweckmäßig ist!

PKV-Patienten erhalten das, was vertraglich vereinbart ist.

Da nützen auch Anträge, Gutachten und Klagen nichts an der Rechtsgrundlage…

Und aus einer Einzelfallentscheidung lässt sich nicht automatisch einen Rechtsanspruch aller herleiten…

Hallo zusammen,

ich verfolge die Diskussionen hier unter Matzes Artikel und in den verschiedenen Threads jetzt schon eine ganze Weile. Die Frustration, die hier aus fast jedem Kommentar spricht, ist absolut verständlich. Es fühlt sich verdammt ungerecht an, dass Patienten im Jahr 2026 immer noch wie Bittsteller behandelt werden, obwohl Adipositas längst als chronische Krankheit anerkannt ist.

Aber wenn wir mal ganz ehrlich aufräumen wollen: Mit Frust und dem Gefühl der Ungerechtigkeit gewinnt man keinen Prozess gegen eine Versicherung.

Das Urteil des LG Nürnberg-Fürth ist kein Grund zur Panik, sondern ein verdammt harter Weckruf. Wenn man sich die Fakten des Falls anschaut, hat der Kläger nicht verloren, weil Mounjaro schlecht ist – er hat verloren, weil seine Argumentation vor Gericht wie ein Kartenhaus in sich zusammengefallen ist.

Man muss aufhören, Fehlern der Vergangenheit hinterherzutrauern, und das Ganze strategisch angehen. Dennoch sollte man grundsätzlich mal etwas aufräumen:

Viele von uns gehen zum Arzt, holen sich das Rezept und reichen es bspw. bei der PKV ein. Wenn die Ablehnung kommt, ist der Schock groß. Das Urteil zeigt: Die PKV schuldet uns nicht das neueste Medikament, sondern die wirtschaftlichste Versorgung. Wer Mounjaro will, muss nachweisen, warum die günstigeren Wege (Ernährung, Sport, Verhaltenstherapie) nicht funktioniert haben oder medizinisch nicht ausreichen.

Bei gesetzlich Versicherten ist es im Grunde das Gleiche - jetzt völlig unabhängig der Medikamente und des Thema.
Die Behandlung eines Kassenpatienten hat nach dem WANZ-Prinzip zu erfolgen. Es besteht ein Anspruch auf eine wirtschaftliche, ausreichende, notwendige und zweckmäßige Behandlung - mehr nicht.

Ein Rezept, gerade bei Privaten, ist nicht automatisch ein Erstattungsanspruch!

Der Kläger in dem Prozess hatte laut eigenen Angaben Bluthochdruck, Prädiabetes und Herz-Kreislauf-Probleme. Und was stand im ärztlichen Attest? Nur Adipositas und hohes Cholesterin. Das ist ein Totalausfall des Arztes! Ein Dreizeiler vom Hausarzt reicht bei diesen Summen nicht mehr aus. Wenn Anträge gestellt werden, müssen Ärzte jede einzelne Komorbidität mit harten Fakten (Laborwerte, Befunden, ect.) schwarz auf weiß dokumentieren. Was nicht im Akt steht, existiert für das Gericht nicht - selbst wenn man sich selbst von allen möglichen Stellen Unterlagen besorgen würde.

Deshalb unbedingt einen Arzt suchen, der auch mit dem Papierkrieg umgehen kann!

„Ich mache seit 20 Jahren Diäten“ reicht einem Richter nicht. Es muss angefangen werden, Versuche zu dokumentieren. Habt ihr eine Ernährungsberatung gemacht? Lasst euch eine Teilnahmebescheinigung geben. Wart ihr beim Sport? Dokumentiert es. Wenn nachgewiesen werden kann, dass die gesamte Palette an konservativer Schiene ernsthaft durchlaufen wurde, fällt der Versicherung das wichtigste Argument („Sie haben die Basistherapie übersprungen“) wie ein Kartenhaus zusammen.

Das Urteil ist kein generelles „Nein“ zu Mounjaro. Es ist eine präzise Roadmap der Justiz, die zeigt, wie ein Antrag aussehen muss, damit der Versicherung weitestgehend Wind aus den Segeln genommen werden kann.

Und hier kommt der absolute Knackpunkt, an dem die meisten scheitern:
Das saubere, ausführliche Attest muss vorliegen, bevor die erste Spritze gesetzt wird und bevor es überhaupt zu einer Eskalation oder Ablehnung kommt!
Warum? Weil Gerichte den Fall immer „ex ante“ bewerten – also rückwirkend zum Zeitpunkt des Behandlungsbeginns.

Ein Gefälligkeitsattest (das wird prinzipiell unterstellt), das erst nachträglich im Widerspruchsverfahren oder während des Prozesses herbeigeschafft wird, um die Wogen zu glätten, ist juristisch oft nicht einmal das Papier wert, auf dem es steht.
Die medizinische Notwendigkeit muss zu Beginn der Therapie glasklar dokumentiert sein.

Solange der Gesetzgeber und vor allem auch der G-BA an der Einschätzung festhält, fehlt der Krankenkasse jegliche Handhabe - es scheitert in erster Linie also gar nicht an der Krankenkasse selbst, sondern am Leistungskatalog - an den sich jede GKV zu halten hat.

Und, weil das aktuell von der GKV bei einem Bekannten auf dem Tisch liegt, kommt eine Kostenübernahme außerhalb des Leistungskataloges nur dann in Frage, wenn folgende Punkte (alle 3!, nur eine reicht nicht) erfüllt sind:

Zitat

Eine Kostenübernahme wäre ausnahmsweise nur dann möglich, wenn alle 3 folgenden Punkte erfüllt sind:

1. Die Krankheit ist akut lebensbedrohlich.
2. Es gibt keine anderen Therapie-Möglichkeiten, die helfen können.
3. Die gewählte Methode verspricht Aussicht auf Heilung oder beeinflusst die Krankheit spürbar
   positiv.

Darüber liegen uns aktuell keine Informationen vor. Bitte sprechen Sie mit Ihrer Ärztin bzw. Ihrem
Arzt, ob diese Voraussetzungen bei Ihnen zutreffen.

Es kann mal vorkommen, dass man versehentlich auch mal ein kleines Gefäß trifft. Dann blutet es eben mal ein wenig mehr oder weniger. Das Medikament selbst fließt aber nicht ab und es hat auch keinen Einfluss auf die Wirkung.