Matze hat einen neuen Artikel veröffentlicht:
Hallo Matze,
danke für die ausführliche Zusammenfassung des Gerichtsurteils.
Ich bin etwas überrascht über das Urteil und auch über die Vorurteile gegenüber Menschen mit Übergewicht. Selbst dort, wo Justizia eigentlich nicht oberflächlich urteilen soll, werden Haarsträubende Argumente für ein Urteil gegen die "Dicken" gesucht.
Das ist natürlich nur meine Meinung, aber die möchte ich auch gerne begründen.
Ich nehme seit 15 Jahren Blutdrucksenker, nach der Hälfte der Zeit musste ein weiteres Medikament hinzu, weil ich dicker geworden bin und das erste Medikament allein den Blutdruck nicht gesenkt hat.
Keiner, weder mein Arzt, noch meine Versicherung haben mich jemals nach meinem Therapiekonzept gefragt, mich gebeten meine sportlichen Aktivitäten zu dokumentieren und meine Ernährung umzustellen um die medikamentöse Therapie zu begleiten.
Das gleiche bei Rückenschmerzen, ein Therapiekonzept musste nicht vorgelegt werden.
Und jetzt, bei Übergewicht ist plötzlich ein Therapiekonzept notwendig? Wenn ich der Kläger wäre, würde ich Berufung einlegen. Richter sind ja auch nur Menschen und können vor Vorurteilen blind sein.
Meine Meinung gilt dabei für PKV und GKV, die Weigerungshaltung ist für mich absolut unverständlich. Angeblich explodierende Kosten sind hier doch auch nur vorgeschoben, da eine Senkung des durchschnittlichen Gewichts die Gesundheitskosten im Gegenzug senken statt erhöhen würde. Aber die "Dicken" haben halt keine Lobby.
Ich habe jedenfalls Mounjaro und ein Attest bei PKV und Beihilfe eingereicht. Allerdings ist mein BMI auch über 40. Bin mal gespannt. Da ich Rechtsschutz versichert bin, würde ich auch klagen.
@Nina gib uns mal Bescheid wie weit du kommst.ich arbeite für eine große Pkv,in der Krankenkasse.
Wir lehnen mj auch ab mit " nicht medizinisch notwendig/ Lifestyle" nur ganz wenige Tarife fangen das auf,diese Tarife sind Uralt,meist vor 1990 abgeschlossen, kaum jemand hat die noch,weil die inzwischen unbezahlbar sind.
Es gibt aber " Einzelfallentscheidungen" also auf jeden Fall probieren!
Das Problem dabei ist, daß mj eine " Dauerzusage" benötigt,es ist kein Hilfsmittel zb Perücke,die dann einmal zugesagt wird und dann ist gut.
Somit kannst du zum " hochkostenfall" werden, das heisst hier wird genauestens geprüft, das macht dann auch kein normo Sachbearbeiter mehr sondern Gutachter,Ärzte etc.
Bei Langzeitpräparaten die normalerweise unter " Lifestyle" fallen ist es schwerer eine Zusage zu erhalten,aber nicht unmöglich. Also toi toi toi😍
Die Entscheidung des LG-Nbg. wundert mich nicht. Es ist doch allgemein bekannt, dass Mounjaro bei Adipositas als Lifestyle-Medikament gewertet wird. Zumal bei ungesicherter Indikation.
Hätte der Antragsteller seinen Medikationswunsch VORHER mit einer Anfrage bei seiner Kasse geklärt, hätte diese die Vorrausetzungen für eine Kostenübernahme erklärt.
Bei meiner kürzlich erfolgen Zahnsanierung habe ich im Vorfeld einen Kostenvoranschlag eingereicht, den Arzt darlegen lassen, warum aus medizinischen Gründen eine Versorgung mittels Implantaten indiziert sei, - und die Kasse hat im Vorfeld (nach Prüfung) die Kostenübernahme erklärt.
Die Vorgehensweise des obigen Antragstellers halte ich für mehr als blauäugig!
Die Entscheidung des LG-Nbg. wundert mich nicht. Es ist doch allgemein bekannt, dass Mounjaro bei Adipositas als Lifestyle-Medikament gewertet wird. Zumal bei ungesicherter Indikation.
Hätte der Antragsteller seinen Medikationswunsch VORHER mit einer Anfrage bei seiner Kasse geklärt, hätte diese die Vorrausetzungen für eine Kostenübernahme erklärt.
Bei meiner kürzlich erfolgen Zahnsanierung habe ich im Vorfeld einen Kostenvoranschlag eingereicht, den Arzt darlegen lassen, warum aus medizinischen Gründen eine Versorgung mittels Implantaten indiziert sei, - und die Kasse hat im Vorfeld (nach Prüfung) die Kostenübernahme erklärt.
Die Vorgehensweise des obigen Antragstellers halte ich für mehr als blauäugig!
Genau...alles im Vorfeld! Da gebe ich Peter 100% Recht.
Hallo zusammen,
ich verfolge die Diskussionen hier unter Matzes Artikel und in den verschiedenen Threads jetzt schon eine ganze Weile. Die Frustration, die hier aus fast jedem Kommentar spricht, ist absolut verständlich. Es fühlt sich verdammt ungerecht an, dass Patienten im Jahr 2026 immer noch wie Bittsteller behandelt werden, obwohl Adipositas längst als chronische Krankheit anerkannt ist.
Aber wenn wir mal ganz ehrlich aufräumen wollen: Mit Frust und dem Gefühl der Ungerechtigkeit gewinnt man keinen Prozess gegen eine Versicherung.
Das Urteil des LG Nürnberg-Fürth ist kein Grund zur Panik, sondern ein verdammt harter Weckruf. Wenn man sich die Fakten des Falls anschaut, hat der Kläger nicht verloren, weil Mounjaro schlecht ist – er hat verloren, weil seine Argumentation vor Gericht wie ein Kartenhaus in sich zusammengefallen ist.
Man muss aufhören, Fehlern der Vergangenheit hinterherzutrauern, und das Ganze strategisch angehen. Dennoch sollte man grundsätzlich mal etwas aufräumen:
Viele von uns gehen zum Arzt, holen sich das Rezept und reichen es bspw. bei der PKV ein. Wenn die Ablehnung kommt, ist der Schock groß. Das Urteil zeigt: Die PKV schuldet uns nicht das neueste Medikament, sondern die wirtschaftlichste Versorgung. Wer Mounjaro will, muss nachweisen, warum die günstigeren Wege (Ernährung, Sport, Verhaltenstherapie) nicht funktioniert haben oder medizinisch nicht ausreichen.
Bei gesetzlich Versicherten ist es im Grunde das Gleiche - jetzt völlig unabhängig der Medikamente und des Thema.
Die Behandlung eines Kassenpatienten hat nach dem WANZ-Prinzip zu erfolgen. Es besteht ein Anspruch auf eine wirtschaftliche, ausreichende, notwendige und zweckmäßige Behandlung - mehr nicht.
Ein Rezept, gerade bei Privaten, ist nicht automatisch ein Erstattungsanspruch!
Der Kläger in dem Prozess hatte laut eigenen Angaben Bluthochdruck, Prädiabetes und Herz-Kreislauf-Probleme. Und was stand im ärztlichen Attest? Nur Adipositas und hohes Cholesterin. Das ist ein Totalausfall des Arztes! Ein Dreizeiler vom Hausarzt reicht bei diesen Summen nicht mehr aus. Wenn Anträge gestellt werden, müssen Ärzte jede einzelne Komorbidität mit harten Fakten (Laborwerte, Befunden, ect.) schwarz auf weiß dokumentieren. Was nicht im Akt steht, existiert für das Gericht nicht - selbst wenn man sich selbst von allen möglichen Stellen Unterlagen besorgen würde.
Deshalb unbedingt einen Arzt suchen, der auch mit dem Papierkrieg umgehen kann!
„Ich mache seit 20 Jahren Diäten“ reicht einem Richter nicht. Es muss angefangen werden, Versuche zu dokumentieren. Habt ihr eine Ernährungsberatung gemacht? Lasst euch eine Teilnahmebescheinigung geben. Wart ihr beim Sport? Dokumentiert es. Wenn nachgewiesen werden kann, dass die gesamte Palette an konservativer Schiene ernsthaft durchlaufen wurde, fällt der Versicherung das wichtigste Argument („Sie haben die Basistherapie übersprungen“) wie ein Kartenhaus zusammen.
Das Urteil ist kein generelles „Nein“ zu Mounjaro. Es ist eine präzise Roadmap der Justiz, die zeigt, wie ein Antrag aussehen muss, damit der Versicherung weitestgehend Wind aus den Segeln genommen werden kann.
Und hier kommt der absolute Knackpunkt, an dem die meisten scheitern:
Das saubere, ausführliche Attest muss vorliegen, bevor die erste Spritze gesetzt wird und bevor es überhaupt zu einer Eskalation oder Ablehnung kommt!
Warum? Weil Gerichte den Fall immer „ex ante“ bewerten – also rückwirkend zum Zeitpunkt des Behandlungsbeginns.
Ein Gefälligkeitsattest (das wird prinzipiell unterstellt), das erst nachträglich im Widerspruchsverfahren oder während des Prozesses herbeigeschafft wird, um die Wogen zu glätten, ist juristisch oft nicht einmal das Papier wert, auf dem es steht.
Die medizinische Notwendigkeit muss zu Beginn der Therapie glasklar dokumentiert sein.
Hallo Mull,
ich bin da anderer Meinung.
Die Versicherer, egal ob GKV oder PKV versuchen sich ohne Prüfung des gesundheitlichen Nutzens mit haarsträubenden Argumenten wie "Life-Style-Medikament" grundsätzlich aus der Affäre zu ziehen und Richter sprechen Urteile in denen zugelassenen Ärzten nicht zugetraut wird zugelassene Medikamente zu verschreiben.
Was aber völlig fehlt, ist ein Standard-Verfahren, unter dem genau geregelt ist, wer unter welchen Bedingungen das Medikament zur Behandlung von Adipositas bezahlt und verschrieben bekommt.
In Großbritannien muss der Patient zu einer speziellen Diätklinik gehen und wenn diese dann die Spritze unter Berücksichtigung BMI und Begleiterkrankungen verschreibt, wird sie auch bezahlt.
Das wäre in Deutschland auch möglich. Wir haben Diabätologen, die sich fachlich wirklich gut mit der Thematik auskennen und denen könnte man die Verschreibung bei gewünschter Kostenübernahme mit einem Standard-Verfahren übertragen.
Aber nein, stattdessen wird die Verantwortung völlig überarbeiteten Hausärzten und deren Patienten aufs Auge gedrückt. Typisch Deutschland!
Aus persönlicher Erfahrung kann ich dann noch beitragen, dass ich mir im letzten Jahr ein Rezept für eine Sublimentation gegen Birkenpollen habe ausstellen lassen. Auch da habe ich, wie der Kläger keine vorherige Anfrage zur Kostenübernahme gestellt und die PKV hat mich nicht nach einem Therapiekonzept gefragt, sondern die 1.106 Euro gezahlt und wird dies auch weiterhin für 3 Jahre tun.
Die Krankenkassen sind einfach von der Zulassung von GLP1-Antagonisten so überrascht, dass sie vergessen haben ein Leitlinie zu entwickeln. Anstatt sich da selbst zu reflektieren zeigt man lieber weiterhin auf den doofen Patienten und schiebt dem die Verantwortung zu.
Das hat man vor 30 Jahren mit der Magen-OP schon genauso gemacht und den ganzen Menschen, die ihre Krankenkassen verklagt haben, ist es zu verdanken, dass es dafür jetzt Leitlinien gibt unter denen diese Therapie bezahlt wird.
Und wenn es Frustration braucht, damit wenigstens Einige aufstehen und für die Rechte aller kämpfen, dann sei dem halt so.
@Nina alle Krankenkassen sind träge,bei den GKV' sind die Kassen leer,was meinst du wie die Leute klagen um ihre Implantate ,die medizinisch indiziert sind bezahlt zu bekommen? Da hat sich in 25 Jahren nichts getan....Zuzahlungen zu Wurzelfüllungen,mammasono,die Liste ist lang und das bei medizinisch erprobten,einwandfrei nachgewiesenen notwendigen ärztlichen Versorgungen.
Die gkv wird einen Teufel tun ,in ihren Augen medizinisch NICHT notwendige Heilbehandlungen in ihren Leistungskatalog mit auf zu nehmen.
Das sind dann alles Einzelfallentscheidungen,wie gesagt.
Die Pkv, dasselbe du hast Tarif xyz , der ist starr,die Vorgaben der Leistungen hast du selber unterschrieben,die pkvs haben Rechtsabteilungen die bei jedem neuen Tarif der erscheint mitwirken, die sind nicht auf den Kopf gefallen.Weil die Pkv allesamt auch nicht Mutter Theresa sind und jedes eigene Risiko welches zu einem Hochkostenfall führen könnte,von vornherein tariflich ausschließen.
Mull hat allerdings Recht,ohne detaillierte vorherige Kosenanfrage wird es extrem schwer, das sage ich nicht weil ich deinen Kampfgeist nicht schätze,ich kenne nur die Vorgaben und auch die praktischen Verfahren der Pkv.
Auch hier,ich betone, Einzelfallentscheidung zu 100%.
Es spielt überhaupt keine Rolle ,wenn sich die Frage bei dir stellt, ob das jetzt ungerecht ist oder nicht.
.....und falls du nina in dem Fall Recht bekommen solltest,heisst das nicht das du einen Präzedenzfall auslöst.Dafür müsste glp1 anerkannt werden als medizinisch notwendiges Medikament.und zwar eindeutig für .Adipositas.das sind 2 Paar verschiedene Stiefel.
Du kämpfst da nur für dich,nicht für die Allgemeinheit.🫂
Solange das SGB V keine Anpassung erfährt, fehlt der GKV jede Grundlage und kann und darf nicht erstatten. Es ist kein Problem der Ärzte oder Kassen, sondern ein Problem des Gesetzgebers!
Nochmal:
GKV Patienten erhalten nur das, was wirtschaftlich, ausreichend, notwendig und zweckmäßig ist!
PKV-Patienten erhalten das, was vertraglich vereinbart ist.
Da nützen auch Anträge, Gutachten und Klagen nichts an der Rechtsgrundlage…
Und aus einer Einzelfallentscheidung lässt sich nicht automatisch einen Rechtsanspruch aller herleiten…
mull EXAKT
Danke Ihr Zwei für die anregende Diskussion. 🤗
Ich verstehe Eure Argumentation aus der rein rechtlichen Sicht. Das Recht alleine kann keine Veränderung herbei führen, das Recht ist was es ist.
Veränderung werden durch Thematisierung und Öffentlichkeit herbei geführt. Und wie man in den Medien sieht, ist das Interesse an Urteilen zu GLP1-Antagonisten hoch. Über Urteile wird berichtet und wird sich eine öffentliche Meinung gebildet.
Im günstigsten Fall führt diese neue Meinungsbildung zu neuen Gesetzen, das nennt man dann Demokratie.
Dieser Prozess kann auch von z.B. Versicheren oder Pharmafirmen in Lobby-Arbeit angestoßen werden. Wenn das passiert und es keine Lobby für die Übernahme der Kosten gibt, dann wird ein Gesetzesentwurf garantiert nicht zu Gunsten der Nutzer ausfallen.
Der Status Quo ist heute so wie ihr ihn beschreibt. Ich möchte nicht, das es so bleibt und wenn ich nur einen Tropfen beisteuern kann zu dem Wasser, was den Stein aushöhlt, dann tue ich das und ignoriere einfach den Status Quo.
Warum? Weil ich es kann!
Ich möchte Dir das auch keinesfalls madigmachen.... Der Gedanke ist ja nicht falsch.
Ich wollte das nur mal einwerfen, da es häufiger - oder eigentlich fast immer - (überspitzt formuliert) heißt..
... und es (leider) nicht an diesen beiden Punkten scheitert.
Die Pharmaindustrie hätte sehr wohl Interesse an Lobbyarbeit,das ist ganz klar, eli lilly hat die Mittel für den Standort Deutschland von 2,5 Milliarden Dollar auf die Hälfte runter gekürzt. Die sehen natürlich auch die Engpässe der Deutschen in der Gesundheitsversorgung und die kommenden Kürzungen der Regierung.
Da können die Menschen auf die Strasse gehen und so viel Lobby Arbeit leisten,wie es nur .geht.Natürlich besteht auch öffentliches Interesse,auch klar,das ganze wird ja auch medienwirksam verkauft.
Die Mittel sind einfach nicht mehr da um ( momentan) dem Anliegen der Glp1 Nutzer die Plattform zu geben ,die sie verdient hätten.
Das Gegenteil wird passieren, diese Gesundheitsreform wird uns massiv treffen,da bleibt kein Raum für Überlegungen ein doch sehr kostenintensives Medikament,der breiten Öffentlichkeit zugänglich zu machen.
Das sieht eli lilly auch und zieht die Investitionen zurück, das ist DEREN Druckmittel,ob das was nutzt bleibt abzuwarten.
Ich verstehe aber genau was du meinst,so ist das nicht!
Guten Abend,
Es wird mit Sicherheit noch dauern, dass diese Medikamente von den Kassen übernommen werden.
Grundsätzlich hat aber jeder von uns vor der ersten Spritze gewusst, dass die Spritze (außer in klar geregelten Fällen) zum selber zahlen ist. Wir haben zum Glück die Möglichkeit durch klicken die Kosten zu senken.
Ich habe für mich beschlossen, dass ich diese Kosten in Kauf nehmen. Eine wirkliche Trendwende wird es erst geben, wenn Generika am Markt sind.
Lg
Ebony ‘s Einwand ist da zutreffend. Die anstehenden Reformen machen wenig Mut auf Änderungen (oder gar Besserungen).
Da ist kein Licht am Ende des Tunnels, sondern ein schwarzes Nichts.
Ich habe für mich beschlossen, dass ich diese Kosten in Kauf nehmen
Ich auch, aus diesem Grund kann ich der Entscheidung meiner KV auch entspannt entgegen sehen. Was aber nicht heißt, dass ich nicht all mein Engagement da rein legen möchte.
Die Übernahme von z.B. 50% würde mir neue Möglichkeiten eröffnen, die ich wieder reinvestieren könnte.
Im Moment versuche ich mein Krafttraining mit Hanteln und Wiederstandsbändern Zuhause zu managen. Ein Fitness-Studio könnte das erleichtern, kostet aber nochmal 50 Euro im Monat on Top zu Mounjaro.
Ich glaube, ich will einfach mal für mich und auch ein bisschen für andere kämpfen und nicht die Flinte schon ins Korn werfen, bevor es überhaupt los geht. 💪
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